Profilaktyka w alergicznym nieżycie nosa – nowe możliwości leczenia

Czy profilaktyka może zmniejszyć objawy AR?

Badanie przeprowadzone w Chinach dostarcza obiecujących dowodów na skuteczność profilaktycznego stosowania kombinacji azelastyny hydrochloridu i flutykazonu propionatu (FDC-AzeFlu) u pacjentów z alergią na pyłki Artemisia. Ta powszechna alergia pyłkowa, szczególnie w północnych Chinach, stanowi poważny problem zdrowotny, a skuteczne metody profilaktyczne są pilnie potrzebne.

Pollinosis, czyli katar sienny, jest powszechnym schorzeniem alergicznym wywołanym przez pyłki roślin. Badania epidemiologiczne pokazują niepokojący trend wzrostowy tego schorzenia – w Japonii częstość występowania alergii na pyłki cedru japońskiego wzrosła z 16,2% w 1998 roku do aż 38,8% w 2019 roku. W regionie Mongolii Wewnętrznej średnia częstość występowania alergicznego nieżytu nosa wynosi 32,4%, a odsetek przypadków pollinosis sięga 18,5%. Pollinosis znacząco obniża jakość życia pacjentów, powodując uciążliwe objawy takie jak kichanie, zaczerwienienie spojówek oraz świszczący oddech.

Wcześniejsze badania wykazały, że profilaktyczne stosowanie niektórych preparatów donosowych zawierających kortykosteroidy (mometazon, flutykazon) oraz montelukast przed sezonem pylenia może łagodzić objawy i zwiększać liczbę dni bez objawów w trakcie sezonu. Szczególnie istotne jest to dla pacjentów z współwystępującą astmą, u których alergiczny nieżyt nosa zwiększa ryzyko nagłych interwencji medycznych, hospitalizacji lub konieczności systemowego podawania glikokortykosteroidów z powodu ostrych ataków astmy.

FDC-AzeFlu to preparat łączący azelastynę (lek przeciwhistaminowy) z flutykazonem (kortykosteroid) w jednym urządzeniu dozującym, przeznaczony do leczenia umiarkowanego do ciężkiego sezonowego i przewlekłego alergicznego nieżytu nosa. Ta zaawansowana formulacja eliminuje potrzebę oddzielnego podawania wielu leków. W Chinach kontynentalnych preparat został zatwierdzony do użytku w 2022 roku, jednak niewiele badań analizowało jego skuteczność w profilaktycznym leczeniu pollinosis.

Czy preparat FDC-AzeFlu sprawdzi się w badaniach klinicznych?

W północnych Chinach pyłki Artemisia są najczęstszym i najbardziej obfitym typem pyłków, osiągającym największe szczytowe stężenie wśród wszystkich jesiennych pyłków według codziennego monitoringu pyłków w powietrzu. “Pyłki Artemisia mają najwyższy wskaźnik pozytywnych wyników swoistych IgE, sięgający 78,6%, u pacjentów z jesiennym pollinosis w północnych Chinach” – podkreślają autorzy badania, uzasadniając wybór tej grupy pacjentów.

W prezentowanym badaniu uczestniczyło 120 pacjentów z alergią na pyłki Artemisia z miasta Yulin w prowincji Shaanxi. Badanie zostało zarejestrowane w Chictr.org.cn (ChiCTR2300073758) i zatwierdzone przez Komisję Etyczną Pierwszego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu Xi’an Jiaotong, Szpitala Yulin. Kryteria włączenia obejmowały wiek powyżej 12 lat, typowe objawy kliniczne AR występujące głównie jesienią oraz pozytywny wynik testu sIgE dla Artemisia przy jednoczesnym negatywnym wyniku dla roztoczy i pleśni. Z badania wykluczono osoby poddawane immunoterapii swoistej alergenowo, otrzymujące przeciwciała monoklonalne, kobiety w ciąży lub karmiące piersią oraz osoby z poważnymi chorobami współistniejącymi.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: grupa leczenia profilaktycznego rozpoczęła stosowanie FDC-AzeFlu około dwa tygodnie przed spodziewanym sezonem pylenia (21 lipca), natomiast grupa kontrolna otrzymała instrukcję, aby rozpocząć stosowanie sprayu po wystąpieniu umiarkowanych lub cięższych objawów nosowych. Zalecana dawka wynosiła 1 rozpylenie do każdego nozdrza dwa razy dziennie, a każde rozpylenie zawierało 137 µg azelastyny hydrochloridu i 50 µg flutykazonu propionatu.

Wszyscy pacjenci prowadzili elektroniczne dzienniki od 21 lipca do 25 września. Oceniano objawy takie jak katar, zatkanie nosa, kichanie i swędzenie nosa w 4-punktowej skali (0 = brak objawów, 1 = minimalne, dobrze tolerowane objawy, 2 = dokuczliwe, ale tolerowane objawy, 3 = ciężkie i trudne do zniesienia objawy, zakłócające codzienne aktywności lub sen). Całkowity wynik objawów nosowych (TNSS) obliczano jako sumę tych poszczególnych wyników, w zakresie od 0 do 12 punktów. Równolegle prowadzono codzienne pomiary stężenia pyłków za pomocą pułapki na zarodniki Burkarda.

Spośród 120 uczestników, 3 wycofało się z badania z powodu słabego przestrzegania zaleceń, a 10 nie zostało uwzględnionych w analizie z powodu niekompletnych danych. Ostatecznie analizowano dane 107 pacjentów. Charakterystyka demograficzna (wiek i płeć) pacjentów w grupie leczenia profilaktycznego i grupie kontrolnej była porównywalna. Pacjenci w obu grupach mieli podobną historię AR i astmy, nie było również istotnych różnic między grupami w zakresie atopii.

Jakie efekty przynosi profilaktyczne leczenie?

Wyniki monitoringu pyłków pokazały, że stężenie pyłków zaczęło wzrastać 4 sierpnia (24/m³) i następnie wahało się w zakresie 30-137/m³. Trzy burze z silnymi wiatrami (25 sierpnia, 6 września i 10 września) spowodowały gwałtowny wzrost stężenia pyłków. 24 września stężenie pyłków znacząco spadło do 6/m³. 31 lipca objawy nosowe w grupie kontrolnej znacznie się nasiliły, a wynik TNSS wzrósł do 6,13. 1 sierpnia rozprowadzono spray donosowy i rozpoczęto leczenie w tej grupie.

Wyniki badania są obiecujące. W okresie pylenia (od 4 sierpnia do 23 września) oraz w okresie równoczesnego stosowania leku (od 1 sierpnia do 24 września) grupa leczenia profilaktycznego wykazała znacząco niższe całkowite wyniki objawów nosowych (TNSS) (średnio 5,97 i 5,94) w porównaniu z grupą kontrolną (średnio 7,86 i 7,80). Czy te liczby przekładają się na realną poprawę komfortu życia pacjentów? Monitorowanie dziennych wyników TNSS pokazało, że pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie profilaktyczne, konsekwentnie zgłaszali mniej dokuczliwe objawy przez cały sezon pylenia.

TNSS w grupie kontrolnej i grupie leczenia profilaktycznego były dodatnio skorelowane ze stężeniem pyłków, ze współczynnikami korelacji Pearsona odpowiednio 0,386 i 0,385. Ponadto stosowanie dodatkowych leków (przeciwhistaminowych i antyleukotrienowych) z powodu przełomowych objawów nosowych było nieco mniej powszechne u pacjentów leczonych profilaktycznie, ale różnica ta nie była statystycznie istotna (51,9% w grupie profilaktycznej vs 64,2% w grupie kontrolnej, p=0,198).

Interesujący jest również wpływ profilaktycznego leczenia na ataki astmy. Podczas okresu pylenia 41 (38,3%) uczestników doświadczyło ataków astmy. Grupa leczenia profilaktycznego miała niższy wskaźnik ataków astmy (33,3%) niż grupa kontrolna (43,4%), choć różnica ta nie była statystycznie istotna (p=0,284). Może to wynikać z ograniczonej wielkości próby lub wpływu czynników zewnętrznych, takich jak burze, które spowodowały gwałtowny wzrost stężenia pyłków.

Jak wczesna interwencja wpływa na przebieg choroby?

Autorzy zwracają uwagę na koncepcję minimalnego przewlekłego stanu zapalnego w alergicznym nieżycie nosa. “Błona śluzowa nosa pacjentów z pollinosis może wykazywać najlżejszą przewlekłą reakcję zapalną z powodu ciągłej stymulacji alergenami w okresie rozpraszania małych ilości pyłków” – wyjaśniają badacze. Według doniesień Ouyang Yuhui i współpracowników, pyłki Artemisia mają krótki okres rozpraszania trwający około 2 tygodni przed okresem pylenia, po którym następuje okres szczytowy trwający 4 tygodnie. Ilość pyłków Artemisia w okresie szczytowym stanowiła 76,2% całkowitej ilości.

Wczesna interwencja terapeutyczna odgrywa ważną rolę w poprawie stanu zapalnego błony śluzowej nosa, częściowo poprzez hamowanie ekspresji cząsteczki adhezji międzykomórkowej 1 (ICAM 1) i infiltracji eozynofilów. Badania wykazały, że nawet u pacjentów z SAR bez objawów występuje naciek zapalny w błonie śluzowej nosa. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami dotyczącymi profilaktycznego stosowania wodnego sprayu donosowego z furoatem mometazonu, sprayu donosowego z furoatem flutykazonu i montelukastu sodu, obecne badanie pokazuje, że profilaktyczne leczenie FDC-AzeFlu skutecznie łagodzi objawy nosowe u pacjentów z alergią na pyłki Artemisia.

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących konkretnych leków lub okresu profilaktycznego leczenia SAR. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie profilaktyczne rozpoczyna się z 2-4-tygodniowym wyprzedzeniem i trwa 4-8 tygodni aż do końca okresu pylenia. We wczesnym stadium pylenia, czyli dwa tygodnie przed szczytem rozpraszania pyłków, pacjenci byli leczeni preparatem FDC-AzeFlu. Wyniki ujawniły, że w porównaniu z grupą kontrolną, TNSS pacjentów w grupie leczenia profilaktycznego były niższe.

Wcześniejsze badania z Włoch, Kanady i Chin wykazały występowanie astmy sezonowej i zwiększonej reaktywności oskrzeli na skutek sezonowej ekspozycji na pyłki u pacjentów z pollinosis. AR w połączeniu z astmą może zwiększać częstość występowania zdarzeń związanych z astmą, takich jak ataki astmy i wizyty na oddziale ratunkowym. AR zwiększa dawkowanie leków do leczenia ratunkowego u pacjentów z astmą. Połączenie wziewnych i donosowych steroidów może znacznie zmniejszyć ryzyko wizyt na oddziale ratunkowym związanych z astmą u pacjentów z astmą i nieżytem nosa. Steroidy donosowe w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi mogą skutecznie zmniejszyć stan zapalny dolnych dróg oddechowych u pacjentów z SAR w sezonie pylenia.

Co wynika z badań dla praktyki klinicznej?

Jakie są implikacje kliniczne tego badania? Profilaktyczne leczenie FDC-AzeFlu może być skuteczną strategią łagodzenia objawów nosowych u pacjentów z alergią na pyłki Artemisia. Może również potencjalnie zmniejszyć liczbę ostrych ataków astmy w sezonie pylenia, choć to odkrycie wymaga potwierdzenia w większych badaniach.

Badanie ma pewne ograniczenia. Nie zbadano dokładnie, w jaki sposób profilaktyczne leczenie FDC-AzeFlu może wpływać na miejscowy stan zapalny, taki jak infiltracja komórek zapalnych i ekspresja cytokin w wydzielinie nosowej. Nie zaobserwowano również istotnych statystycznie różnic w częstości ataków astmy. Przyszłe badania powinny uwzględniać monitoring szczytowego przepływu wydechowego, co mogłoby dostarczyć cennych informacji na temat oporu dróg oddechowych.

Czy warto zatem rozważyć profilaktyczne stosowanie FDC-AzeFlu u pacjentów z alergią pyłkową? Wyniki tego badania sugerują, że tak – zwłaszcza u osób z ciężkimi objawami sezonowymi lub współistniejącą astmą. Wdrożenie profilaktycznej terapii przed sezonem pylenia może poprawić komfort pacjenta i potencjalnie zmniejszyć ryzyko zaostrzeń astmy, choć potrzebne są dalsze badania z większą próbą oraz monitorowaniem dodatkowych parametrów, aby w pełni potwierdzić te korzyści.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w Chinach na 120 pacjentach z alergią na pyłki Artemisia wykazało skuteczność profilaktycznego stosowania kombinacji azelastyny hydrochloridu i flutykazonu propionatu (FDC-AzeFlu). Pacjenci rozpoczynający leczenie dwa tygodnie przed sezonem pylenia wykazywali znacząco niższe całkowite wyniki objawów nosowych w porównaniu z grupą kontrolną. W okresie pylenia średni wynik TNSS w grupie profilaktycznej wynosił 5,97, podczas gdy w grupie kontrolnej 7,86. Zaobserwowano również tendencję do zmniejszenia częstości ataków astmy w grupie leczonej profilaktycznie (33,3% vs 43,4% w grupie kontrolnej). Wczesna interwencja terapeutyczna wpływa korzystnie na stan zapalny błony śluzowej nosa poprzez hamowanie ekspresji ICAM 1 i infiltracji eozynofilów. Wyniki badania sugerują, że profilaktyczne stosowanie FDC-AzeFlu może być skuteczną strategią w leczeniu sezonowego alergicznego nieżytu nosa, szczególnie u pacjentów z ciężkimi objawami lub współistniejącą astmą.